Cotação

Informações do Segurado

Nome:*

E-mail:*

Telefone:*

CPF:

RG:

CNH:

Data de nascimento:*

Estado Civil:
Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)União EstávelSolteiro(a)Viúvo(a)Separado(a)

Informações do veículo

Fabricante/Veículo:*

Ano/Modelo:*

Placa:*

Renavan:*

Possuía seguro?

Bônus Classe:

Seguradora:

Casco:

RCF DM:

RCF DP:

RCF D.MORAIS:

App Morte/Invalidez:

Possuía:
 Assistência 24h (KM Livre) Guincho Cobertura de Vidros Cobertura Faróis/lant/retrovisor Carro reserva por 15 dias

Franquia
 Reduzida Normal

Informações adicionais:

Possui filhos ou residentes entre 18 e 25 anos?
 Sim Não

Nome do principal condutor: *

CPF do principal condutor:

Data de nascimento do principal condutor:*

Estado Civil do principal condutor:
Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)União EstávelSolteiro(a)Viúvo(a)Separado(a)

Possui garagem fechada/estacionamento:
 Residência Trabalho Faculdade/escola/curso

Observações: